Adhésion création de compte - CPTS Nord Bordeaux

Formulaire adhésion

* Nom

* Prénom

* Date de naissance

* Je suis

une personne physique

une personne morale

* Profession

* Adresse professionnelle

* Code postal

N° RPPS

Uniquement personne physique

N° SIREN et/ou SIRET:

Uniquement si personne morale

Forme juridique

Uniquement si personne morale

Raison sociale

Uniquement si personne morale

* Téléphone

* Adresse e-mail

* Mot de passe

Force : Très faible

Acceptez-vous des stagiaires au sein de votre cabinet?

Oui

Non

* Acceptez-vous que vos données soient utilisées pour l'annuaire de la CPTS (utilisation interne uniquement) ?

Oui

Non

J’atteste avoir pris connaissance des statuts et du règlement intérieur de la CPTS Nord Bordeaux dont j’accepte l’ensemble des dispositions. Je suis pleinement informé(e) que la CPTS Nord Bordeaux adhère au contrat d’engagement républicain.